Cáncer Oral

¿Qué hay que buscar?

¿Cómo reconocer el cáncer oral?

Cuando se examina la mucosa oral pueden encontrarse muchas lesiones en su mayoría benignas. Esto dificulta el diagnóstico del cáncer o de una lesión potencialmente maligna, a menos que el profesional esté familiarizado con las diferentes presentaciones clínicas. Algunas lesiones malignas en sus estadios iniciales pueden confundirse con cambios benignos.

Las entidades claves consideradas en esta sección para ayudar al profesional a establecer un diagnóstico diferencial son:

  1. Cáncer

  2. Desórdenes potencialmente malignos:

  • Leucoplasia
  • Eritroplasia
  • Eritroleucoplasia
  • Liquen plano
  • Fibrosis oral submucosa
  • Lupus eritematoso discoide
  • Sífilis terciaria
  • Queratosis actínica del labio

Aquí se describen los hallazgos primordiales y además sus imágenes pueden encontrase en la sección “Atlas” (ver menú).

Presentaciones clínicas del cáncer de la cavidad oral

Cualquier úlcera de la mucosa (una rotura en el revestimiento de la superficie) que no se cura dentro de dos semanas con la terapia apropiada (por ejemplo, la eliminación de una fuente de fricción) y para el que ningún otro diagnóstico puede ser establecido (por ejemplo, úlcera importante apthous) debe ser sospecha de una úlcera maligna hasta que se confirme lo contrario.

El dolor (en áreas profundas de la mucosa), puede ser un síntoma precoz que diferencia una úlcera maligna particularmente en ausencia de eritema e infección aguda del área circundante.

Presentación clínica de los desórdenes orales potencialmente malignos

Los desórdenes de la mucosa oral que pueden progresar a cáncer con el tiempo pero que no son netamente malignos en el momento de su presentación, pueden debutar de diferentes formas. Se denominan desórdenes potencialmente malignos (en inglés Oral Potentially Malignant Disorders, OPMDs). Sus signos clínicos son generalmente menos evidentes que los de los carcinomas establecidos.

Por favor seleccione una de las pestañas a la izquierda para presentaciones clínicas más detalladas.

Introducción

El cáncer oral puede desarrollarse en una variedad de presentaciones en la boca, las dos formas comunes son, ya sea como una úlcera o un bultoma.

Ulcera Maligna

La úlcera es un signo clave de malignidad, particularmente cuando es persistente y no responde a tratamientos simples. Las úlceras malignas tienen los bordes evertidos, como se muestra en las Figuras 6 y 7.

Una nueva lesión

El crecimiento de una nueva lesión para la que no hay explicación (ej. traumatismo provocado por los dientes o la prótesis) también debe considerarse sospechoso de cáncer. Se trata de un crecimiento exofítico que produce un bultoma recubierto por una superficie lisa, lobulada o rugosa (Figura 8). La colonización fúngica es común, debido a la necrosis central de una masa de crecimiento rápido demasiado grande para el suministro sanguíneo que recibe (Figura 9).

La induración es un signo clave de malignidad. Esto significa que la mucosa circundante o la base de la lesión están firmes/induradas a la palpación. Por consiguiente, es importante palpar todas las áreas macroscópicamente anómalas, para confirmar la presencia o ausencia de induración.

Fijación – A medida que el cáncer se extiende la mucosa puede fijarse a los tejidos subyacentes, con pérdida de la movilidad normal. La lengua también puede perder su movilidad o la apertura bucal puede estar limitada.

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Figura 6. Carcinoma escamoso celular que se presenta como una úlcera en el suelo de la boca
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Figura 7. Una úlcera de la mucosa bucal con base de aspecto granular y parcialmente cubierta por un exudado
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Figura 8. Una inflamación lobulada de la mucosa con un aspecto moteado anterior al tumor
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Figura 9. Un crecimiento exofítico en el lateral de la lengua con un área posterior ulcerada necrótica

La movilidad dentaria inexplicable

La movilidad dentaria inexplicable no asociada a enfermedad periodontal o un fallo en la cicatrización alveolar, debería investigarse mediante una prueba de imagen. El dolor inexplicable o la parestesia del labio o la lengua sin causa aparente, también requieren la derivación al especialista

Del mismo modo, la disfagia en la que no pueda establecerse un diagnóstico, también debe considerarse sospechosa.

Lesiones rojas y blancas

Algunas lesiones rojas y blancas (Figuras 10 y 11) se consideran potencialmente malignas (ver abajo), pero ocasionalmente pueden constituir la presentación clínica de un cáncer. En una importante serie de casos en EE.UU., el 6% de las biopsias que histológicamente se correspondieron con carcinomas escamosos celulares, debutaron clínicamente como una simple mácula blanca, subrayando la necesidad de biopsiar y analizar estas lesiones para descartar malignidad. Las máculas rojas en particular pueden ser cancerosas incluso en el momento de su presentación. De nuevo la presencia de induración las haría sospechosas de malignidad.

Nódulos linfáticos

Todos los dentistas deberían palpar los nódulos linfáticos de la cabeza y el cuello (Figura 12a), como parte del examen clínico. El agrandamiento de uno o más nódulos coexistiendo con un tumor primario en la boca puede ser indicativo de metástasis, especialmente si están duros o adheridos a la piel o a estructuras profundas (Figura 12b). El grupo glandular concreto afectado, generalmente depende de la localización del tumor primario, aunque los que están más comúnmente involucrados son el submandibular, seguido de las cadenas cervicales profundas superior, media e inferior; a menudo éstos se denominan niveles I-IV, mientras que el nivel V corresponde al triángulo posterior del cuello (Figura 12a).

A mayor tamaño y número de ganglios involucrados, más serio es el pronóstico del paciente. Cuanto más bajo es el nivel cervical (ej. niveles III-V), mayor es la expansión del tumor (UICC 2002).

Figure 9

Figura 10. Una extensa placa blanca (leucoplasia) que afecta la comisuray la mucosa bucal
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Figure 11. Una lesión de leucoplasia en el margen ventrolateral de la lengua
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Figure 12a. Diagrama del cuello ilustrando la localización de las metástasis ganglionares
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Figure 12b. Linfadenopatía asociada con metástasis de un carcinoma oral primario

Leucoplasia

La leucoplasia (Figura 13) es el más común de los OPMDs. El término leucoplasia ha sido utilizado de forma bastante imprecisa por especialistas en enfermedades orales, de la garganta e incluso genitales. Los dentistas suelen aplicar la definición propuesta por la OMS (1997), como “una mancha blanca que no puede eliminarse frotando y que no se identifica clínica o histológicamente como ninguna otra lesión”. En la actualidad se recomienda aplicar el término como un descriptor clínico de una mancha o placa blanca que no puede describirse de otra forma, y que se confirma mediante el estudio histológico para excluir otros posibles desórdenes. Una definición más reciente propuesta por el Centro para el Cáncer Oral Colaborador de la OMS (2005) establece que: “El término leucoplasia debería utilizarse predominantemente para reconocer placas blancas de riesgo cuestionable después de excluir otras enfermedades o desórdenes que no conllevan un incremento del riesgo de cáncer”. Se recomienda que el término se aplique siguiendo la definición previa, como un diagnóstico clínico.

La biopsia de estas lesiones es esencial para establecer el diagnóstico y para estimar el grado de displasia epitelial, porque tiene cierto valor para predecir el potencial de malignización.

Este procedimiento indicará si el cáncer ya está o no presente. La histología puede conducir al diagnóstico de una lesión específica que puede presentarse en forma de una placa blanca, como el liquen plano, la candidiasis crónica o el lupus eritematoso. El clínico debe identificar las lesiones inducidas por el tabaco y diferenciarlas de las placas blancas idiopáticas en las que no hay un factor causal evidente en la historia ni en la exploración

La leucoplasia se presenta predominantemente como una mácula blanca de mucosa ligeramente elevada o una placa en cualquier localización de la boca (Figura 14). La superficie de la mucosa puede ser lisa o agrietada. El suelo de la boca y las superficies lateral y ventral de la lengua, se consideran localizaciones de alto riesgo para la aparición de leucoplasias en Europa Occidental.

Un ejemplo de queratosis idiopática (en una persona no fumadora) es una leucoplasia homogénea en el suelo de la boca y la superficie ventral de la lengua en un no fumador; ésta se considera una lesión de alto riesgo (Figura 15).

Algunas leucoplasias tienen una superficie blanca granulosa (nodular). A menudo están asociadas con infección por Candida albicans (Figura 16).

Las claves para el diagnóstico clínico de la leucoplasia oral han sido detalladas por Warnakulasuriya et al (2007).

Figure 13

Figure 13. Una placa blanca en el lateral de la lengua que corresponde a una leucoplasia
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Figure 14. Leucoplasia de la encía
Figure 15
Figure 15. Queratosis sublingual -leucoplaisa en el suelo de la boca limitando con la cara ventral de la lengua
Figure 16
Figure 16. Leucoplasia de la comisura oral asociada con Candida spp.

Eritroplasia

La eritroplasia se presenta como una mácula de mucosa oral bien definida de color rojo intenso, aterciopelada, deprimida 0,1-0,2 mm con respecto a la mucosa circundante. Mientras que algunas tienen superficies lisas, otras tienen una apariencia granulosa, en la que se intercalan nódulos blancos o amarillos. A menudo esta mácula roja tiene un margen bien definido. Las eritroplasias no se extienden ampliamente y suelen presentarse bien localizadas. Generalmente son blandas a la palpación, salvo que ya se hayan transformado en cáncer. Se consideran localizaciones comunes la mucosa bucal, la encía mandibular y el paladar. La lengua rara vez está afectada (Figura 18).

La eritroplasia tiene un potencial de malignización mayor que la leucoplasia. Histológicamente hay cambios que varían desde la displasia moderada a severa hasta el carcinoma escamoso celular microinvasivo en más del 50% de las “máculas rojas” diagnosticadas en clínicas especializadas.

Eritroleucoplasia

Una eritroleucoplasia en una placa en la que se combinan elementos rojos y blancos junto con una superficie de textura irregular, y que se localiza preferentemente en las comisuras orales (Figura 19). Aunque son sinónimos, el término eritroleucoplasia ha reemplazado al de leucoplasia moteada en la nueva clasificación de la OMS (2005).

Figure 17

Figura 17. Mácula roja en el paladar; eritroplasia
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Figura 18. Eritroplasia de la lengua
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Figura 19. Eritroleucoplasia de la comisura que se extiende hacia la mucosa bucal

Leucoplasia candidiásica

La leucoplasia candidiásica (Figura 16) es una lesión hiperqueratósica que está infectada superficialmente por hongos, fundamentalmente Candida albicans. El término solo puede aplicarse tras el examen histológico. La mayoría de las denominadas leucoplasias candidiásicas son clínicamente eritroleucoplasias (moteadas) (Figura 19).

Se ha comprobado que la presencia de hongos aumenta el riesgo de transformación maligna a largo plazo. En consecuencia, un tratamiento antifúngico adecuado es un componente importante del manejo de estas lesiones.

Leucoplasia verrucosa

La leucoplasia verrucosa es una lesión blanca con la superficie rugosa, de aspecto verrucoso (Figuras 20a y 20b).

De la misma forma, una leucoplasia verrucosa proliferativa (Figura 21) es una lesión blanca con una superficie hiperplásica verrucosa. Sin embargo, en esta condición pueden coexistir leucoplasias múltiples y extensas. Éstas tienden a recurrir tras su remoción. Una proporción muy elevada de estos pacientes desarrollan cáncer oral.

Hiperplasia verrucosa

En consumidores asiáticos de betel-quid se ha descrito una nueva entidad con potencial de malignización denominada hiperplasia verrucosa. Se presentan como placas elevadas de color blanco o crecimientos exofíticos de color rosáceo.

Figure 19

Figura 20a. Gruesas placas blancas con superficie rugosa – leucoplasia verrucosa (en la biopsia hay que descartar un carcinoma verrucoso)

Figure 20

Figura 20b. Placas blancas, rugosas y gruesas en la mucosa alveolar labial, extendiéndose hacia el sulcus -leucoplasia verrucosa

Fig.21

Figura 21.Leucoplasia verrucosa proliferativa: múltiples áreas de queratosis que se extienden hacia el paladar y la encía

Liquen plano

El liquen plano se presenta como estrías queratósicas; la forma reticular característica se ilustra en la Figuras 22 y 23. La presentación es a menudo bilateral. En la superficie dorsal de la lengua el liquen plano se presenta en forma de placas blancas (Figura 24). El liquen plano eritematoso aparece como áreas rojas, erosivas atróficas de la mucosa oral. Cuando afecta concretamente a la encía, se conoce como gingivitis descamantiva.

Las lesiones de liquen plano ulceradas pueden presentarse en la mucosa bucal o en el lateral de la lengua, y a menudo se asocian con estrías queratósicas circundantes.

Las áreas ulceradas pueden producir dolor y molestias al paciente, especialmente tras el contacto con comestibles ácidos o picantes. El liquen plano ulcerado debe tratarse por su sintomatología.

El liquen plano en todas sus formas (reticular, ulcerada o en placa) debe monitorizarse regularmente (al menos una vez al año) ya que una pequeña proporción de lesiones puede desarrollar un cáncer oral. Evidencias recientes sugieren que las lesiones de contacto liquenoides (asociadas con restauraciones dentales de amalgama), también pueden conllevar un mayor riesgo de malignización.

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Figura 22. Liquen plano reticular
Figure 23
Figura 23. Liquen plano reticular
Figure 24
Figura 24. Liquen plano en placas

Figure 25

Figura 25. Fibrosis oral submucosa

Fibrosis oral submucosa

La fibrosis oral submucosa (siglas en inglés, OSF; Figura 25) se presenta como una pérdida de elasticidad de la mucosa, con bandas fibrosas que ocasionan una limitación de la apertura bucal. Los signos iniciales pueden incluir palidez y endurecimiento de la mucosa, que el paciente refiere como una sensación de cuero.

Un síntoma temprano puede ser una sensación de quemazón en la boca y la garganta. Depapilación lingual, firmeza y pérdida de movilidad. Esta condición se detecta exclusivamente en pacientes asiáticos que mascan nuez de areca, bien sola o bien formando parte de la areca quid, con o sin tabaco. La prevalencia de OSF está aumentando en las comunidades chinas debido a la disponibilidad y al consumo del betel quid en presentaciones comercializadas congeladas-desecadas (pan masala/gutkha).

Cientos de miles de personas padecen esta condición en todo el mundo, particularmente en el sur de Asia y entre las comunidades de inmigrantes procedentes de esa región. Existe un importante número de casos no diagnosticados entre las poblaciones asiáticas que mascan productos de areca. La OSF tiene una de las tasas más altas de transformación maligna entre los desórdenes potencialmente malignos.

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Figura 26. Lupus eritematoso discoide

Lupus eritematoso discoide

El lupus eritematoso discoide (siglas en inglés, DLE) de la mucosa oral puede asociarse o no con lesiones cutáneas en cualquier parte del cuerpo. Las lesiones orales aparecen como un área de atrofia o erosión, rodeadas por un halo queratósico blanco (Figura 26).

El paciente suele tener molestias. Esta es una condición infrecuente, y cuando se presenta suele afectar a la mucosa bucal y los labios. La biopsia de una localización representativa es esencial para confirmar el diagnóstico, junto con un estudio hematológico para excluir un lupus eritematoso sistémico (siglas en inglés, SLE). Se dispone de poca información para cuantificar el riesgo de transformación maligna, pero la mayoría de los casos de cáncer desarrollado sobre una lesión de DLE suelen localizarse en los labios.

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Figura 27. Sífilis

Sífilis

La sífilis se ve con menos frecuencia en nuestros días porque los estadios iniciales responden favorablemente al tratamiento con antibióticos. Sin embargo, la sífilis aún es una enfermedad común en todo el mundo. Las placas queratósicas de la sífilis terciaria aparecen en el dorso de la lengua y ocasionalmente pueden favorecer el desarrollo de un cáncer en esta localización (Figura 27). Es esencial realizar pruebas específicas para detectar el Treponema palidum así como tests serológicos para poder establecer el diagnóstico.

Queratosis actínica

La queratosis actínica se caracteriza por atrofia, erosión y costras blancas o marrones sobre el bermellón del labio inferior. Está ocasionada por exposición a la luz ultravioleta, particularmente a la luz solar. Esta condición junto con el cáncer de labio, son las lesiones más comunes en personas que trabajan a la intemperie como pescadores y agricultores, especialmente en latitudes próximas al ecuador, y en las de piel clara. Debe aconsejarse evitar las quemaduras solares y la exposición prolongada, llevar sombreros de ala ancha y aplicar protectores solares tópicos.

En el mundo hay una epidemia de cáncer de piel, particularmente de melanoma maligno, debido a la sobre-exposición al sol.

Atrofia de la mucosa

La atrofia de la mucosa es a menudo un hallazgo que se caracteriza por un signo clínico, la palidez, y puede asociarse a cambios malignos en la cavidad oral y la faringe. Esta condición puede predisponer a candidiasis y ulceración de la mucosa. El síndrome de Paterson Kelly (Plummer-Vinson) es una combinación de anemia ferropénica con disfagia y glositis. Pueden verse las uñas de los dedos “en cuchara” (coiloniquia). La corrección de la anemia independientemente de su tipo y de otras deficiencias nutricionales presentes en el paciente, representan aspectos fundamentales del tratamiento.

Qué buscar durante el seguimiento

Las leucoplasias y eritroplasias orales de alto riesgo habitualmente se escinden mediante bisturí frío o láser. Las de bajo riesgo (sin displasia o con displasia ligera en la biopsia) deben vigilarse cuidadosamente. Durante el seguimiento es importante buscar cualquier nuevo cambio como enrojecimiento, ulceración o aparición de áreas exofíticas. En las figuras 32 y 33 se muestran ejemplos de cambios malignos observados en leucoplasias durante el período de seguimiento. Es importante establecer cuidadosamente intervalos de seguimiento apropiados al nivel de riesgo de cada caso.

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Figura 32. Carcinoma gingival sobre una lesión de leucoplasia verrucosa

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Figura 33. Carcinoma desarrollado sobre una leucoplasia de la mucosa bucal, detectado durante el seguimiento

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